Regulace lázeňské péče

Regulace lázeňské péče: mýty a fakta

Stále existuje řada dohadů a zažitých nepravd o regulaci lázeňské péče. Řada lékařů svým pacientům odmítá vystavit návrh na lázeňskou péči s komentářem, že jim byly výdaje na lázeňský pobyt jiných pacientů sraženy jako sankce z jejich úhrad apod. Podobné argumenty provázející odmítnutí vystavení návrhu se objevují vždy, když se média plní zaručenými zprávami o přísných regulačních limitech v úhradové vyhlášce. Právě úhradová vyhláška pro letošní rok takovou smršť palcových titulků i prohlášení mediálně známých lékařů přinesla.

Skutečnost je ale taková, že žádná z dosavadních úhradových vyhlášek MZ, ani ta současná (ke stažení níže), nezařadila lázeňskou péči do tzv. indukované či vyžádané péče, pro niž jsou v příloze 3 úhradové vyhlášky definovány regulační podmínky a příslušné limity, při jejichž překročení hrozí vysílajícímu lékaři sankční podmínky (jak je tomu například při překročení objemu lékové proskripce apod.).

Jedinou v právních normách zakotvenou regulací je tak vlastní systém vysílání na lázeňskou péči, jak jej definuje § 33 platného zákona č. 48/1997 Sb., a vyhláška č. 58/1997 Sb., kterou se stanoví indikační seznam pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost. Spolu s indikačními podmínkami, které musí zdravotní stav pojištěnce splňovat, definují tyto právní normy i kontraindikace, které pobyt v lázních vylučují. Dozor nad správným aplikováním pravidel pro vznik nároku na poskytnutí hrazené lázeňské péče zajišťují revizní lékaři pojišťoven, kteří musí vystavený návrh na lázeňskou péči schválit před tím, než je pojištěnci poskytnuta; tím zdravotní pojišťovna přebírá plnou kontrolu nad výdaji na lázeňskou péči i odpovědnost za jejich úhrnnou výši.

Právě schválením předem se vyžádání lázeňské péče zásadně liší od předepsání léků nebo vyslání pacienta na vyšetření u specialisty či k hospitalizaci tzv. výměnným poukazem, o nichž se pojišťovna dozví až poté, kdy takovou péči či výdej léku fakturuje příslušné zdravotnické zařízení.

Nad rámec regulace a sankcí jsou však od roku 2010 lékaři motivováni VZP finančním bonusem v rámci programu kvality AKORD za to, že nepřekročí rok starou referenční výši průměrných výdajů za tzv. započitatelnou péči za jednoho svého přepočteného kapírovaného pacienta. Do započitatelné péče patří lázeňská péče spolu s výdaji na léky, zdravotnické prostředky, hospitalizace nebo péči poskytnutou specialisty. Řadu lékařů tato motivace vedla ke snaze omezit veškerou započitatelnou péči, narazili však na to, že z referenční výše výdajů nedokáží stanovit konkrétní nákladové cíle pro vyžádanou péči své ambulance a svých konkrétních pacientů, a už vůbec nedokáží ovlivnit péči, kterou jejich pacientům předepíší specialisté a další lékaři, ačkoliv i taková péče do započitatelné péče patří.

Na závěr lze konstatovat, že lázeňská péče zcela jednoznačně patří mezi velmi regulovanou péči, která však není započítávána do regulačních limitů.

Úhradová vyhláška pro rok 2011
Úhradová vyhláška pro rok 2012